無料受給可能性診断

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傷病名        
初診日 年  月  日 
初診日当時の就労状況
初診日当時の加入年金    
障害認定日
(初診日から1年6ヶ月後の日)の就労状況
初診日以前の
国民年金保険料の納付状況
現在の就労状況
現在のご病状
その他ご病状、就労状況
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